Peroral kortisonbehandling i hög dos är den vanligaste orsaken till sekundär osteoporos med frakturer. Samtidigt behandlas mycket få patienter som har kortison i hög dos med benspecifika läkemedel. Kotkompressioner är en av de mest fruktade biverkningarna av kortisonbehandling och det är svårt att förutsäga vem som kommer att drabbas. Frakturrisken är dosberoende och ökar redan inom 3-6 månader efter insatt kortisonbehandling (1). Högsta förekomsten av kotkompressioner är första året, då kortisondosen vanligen är högst, men risken ökar med behandlingens längd och total kortisondos över tid. (2).
Tidigt under peroral kortisonbehandling får man en ökad benresorption och samtidigt minskad benformation. Efter en tid är den minskade benformationen dominerande. Under första året av behandlingen minskar bentätheten påtagligt, följt av en något mer långsam årlig minskning. Många patienter med peroral kortisonbehandling under lång tid får frakturer. Kotkompressioner har påvisats hos cirka 30-50% av äldre kvinnor med peroral kortisonbehandling under lång tid (3-4).
Eftersom den största benförlusten sker tidigt och snabbt är det viktigt att sätta in förebyggande behandling i princip samtidigt med att kortisonet sätts in, även om man inte är säker på hur lång behandlingstiden kommer att bli och oavsett om eventuellt DXA svar föreligger. Väntar man 3 månader, så har redan en betydande benförlust skett och behandlingseffekten försämras (5). Eftersom man i början har en ökning av osteoklastaktiviteten och därmed benresorptionen, så är det naturligt att bisfosfonater utgör förstahandsalternativ. För rekommendationer se ruta 1-2.
För fertila kvinnor och män, under 40 år tillämpas en större restriktivitet att insätta benspecifik behandling (ruta 3). Man ska dock överväga behandling och vid osäkerhet diskutera med eller remittera till osteoporosspecialist.

Vilka åtgärder rekommenderas vid peroral behandling med kortison i högdos?

SVOS vårdprogram baseras till huvudsakligen på de nya rekommendationerna från ACR (6) se ruta 1-3.

Utredning

Patienter med misstänkt kortisoninducerad osteoporos bedöms på samma sätt som andra osteoporospatienter avseende riskfaktorer, rutinmässig provtagning med mera (se avsnitt om utredning i vårdprogrammet).

Kalcium och vitamin D oftast som tillägg

Peroral kortisonbehandling i högdos minskar upptaget av kalcium från gastrointestinalkanalen och behandling med kalcium och vitamin D i standarddos har visats ge en liten men signifikant minskning av benförlusten i ländrygg och radius men inte höft (7). Därför insätts som regel kalcium (500 mg)/vitamin D (800 IE) x 1 direkt då peroral kortisonbehandling påbörjas. Om patienten tydligt har adekvat intag av kalcium i kosten (> 1200 mg/dygn) kan man avstå. Frakturdata saknas.
Kalcium och vitamin D ges i princip alltid tillsammans med benspecifik behandling vid osteoporos utom vid hyperkalcemi, eftersom läkemedelsstudierna genomförts så.

Benspecifik behandling vid nyinsättning av peroral kortisonbehandling

Behandling med bisfosfonater minskar risken för kotfrakturer över 12-24 månader och ökar bentätheten i ländrygg och höft jämfört med placebo (8). Effekten av antiresorptiv behandling på risken att få andra frakturer är generellt mindre än den för kotfrakturer och studierna var därmed för små för säkra slutsatser. Eftersom den största benförlusten sker i början av behandlingen är det viktigt att behandlingen insätts snabbt. Om ytterligare information behövs före ett långsiktigt behandlingsbeslut med bisfosfonater kan man lämpligen insätta en peroral bisfosfonat såsom alendronat eller risedronat i väntan på tex bentäthetsmätning eller annan information. Om indikation för långtidsbehandling med bisfosfonater är uppenbar är behandling med zoledronsyra ett bra alternativ. Om bisfosfonater är olämpliga behandlingsalternativ kan denosumab ges. Om patienten visar sig ha mycket låg bentäthet och även en eller flera kotkompressioner kan även anabol behandling med teriparatid bli aktuell, då i samråd med specialist inom osteoporos.

Efter en längre tids behandling med kortison i högdos

Här sker benförlusten långsammare, så i frånvaro av frakturer och om kortisondosen inte är så hög (<7,5 mg) kan man invänta svar på bentäthetsmätning. Även vid pågående peroral kortisonbehandling sedan mer 3 månader utgör antiresorptiv behandling (se ovan) förstahandsalternativ, men vid tex kotkompressioner eller mycket låg bentäthet och mycket hög frakturrisk bör teriparatid övervägas.

Hur länge behandla med benspecifika läkemedel?

Om huvudskälet till att patienten får benspecifik behandling är Prednisolonbehandlingen, så rekommenderas att:

• Utsätta bisfosfonater när Prednisolondosen är lägre än 5 mg/dag då risken för fraktur inte förefaller ökad vid lägre doser (9).
• Om Prednisolonbehandlingen fortsätter länge i högre dos (> 5) bör man överväga en tillfällig utsättning av bisfosfonatbehandling (en så kallad ”drug holiday”) efter cirka 3 års behandling vid iv och 5 år vid peroral behandling. Det är svårt att generellt ge råd om när en drug holiday bör inledas och avslutas. Det beror på Prednisolondos och övrig klinisk bild inklusive förändringar i bentäthet och eventuella frakturer.
• Om patienter behandlas med denosumab eller teriparatid ska behandlingen inte utsättas utan att man får annan behandling som bibehåller bentätheten efter utsättning.

Om däremot patienten uppfyller kriterier som motiverar benspecifik behandling även utan Prednisolon, så bör behandlingstiden bestämmas enligt vanliga riktlinjer för benspecifik behandling.

När bör man göra bentäthetsmätning/DXA

Bentäthetsmätning bör i de flesta fall göras snarast när man sätter in peroral kortisonbehandling i hög dos. DXA-mätningar därefter (cirka 1 – 2 år emellan) bör styras av Prednisolondos, klinisk situation och eventuell sjunkande bentäthet mellan mätningar. Ny DXA inom 1 år är viktig om man avstår benspecifik behandling. Om man ger peroral bisfosfonat kan det vara lämpligt med DXA efter 1-2 år, men vid parenteral behandling med zoledronsyra samt denosumab kan mätningar efter längre tidsintervall övervägas. Vid ”drug holiday” bör DXA utföras inom 1-2 år för att utesluta signifikant nedgång i bentäthet. Om man av resursskäl har svårt att genomföra en DXA inom önskad tid eller om patienten har svårt att ta sig till en mätning så bör detta inte fördröja ett behandlingsbeslut med osteoporosläkemedel. Hos de allra äldsta med uppenbart hög frakturrisk kan man överväga att avstå från DXA då resultat mest troligt inte kommer att förändra den kliniska bedömningen.

Gällande fertila kvinnor

Samtliga osteoporosläkemedel är kontraindicerade under graviditet. Studier saknas, men det har inte framkommit att bisfosfonatbehandling av mamman före en graviditet är skadligt för fostret. Bisfosfonater tas upp i skelettet eller utsöndras via urinen inom de första dygnen efter intag. Mycket små mängder av bisfosfonater skulle kunna frigöras från mammans skelett under en graviditet, men dessa mängder är så små att det har bedömts riskfritt för ett foster. Därför bör man vid hög risk för fraktur (se ruta 3) överväga behandling av fertila kvinnor med bisfosfonater under förutsättning att de inte är gravida och avhåller sig från att bli gravida under behandlingstiden. Behandlingen bör insättas av osteoporosspecialist.

Referenser:

1. van Staa et al. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2002 Oct;13(10):777-87.
2. Laan RF et al. Low-dose prednisone induces rapid reversible axial bone loss in patients with rheumatoid arthritis. A randomized, controlled study. Ann Intern Med. 1993 Nov 15;119(10):963-8.
3. Angeli A et al. High prevalence of asymptomatic vertebral fractures in post-menopausal women receiving chronic glucocorticoid therapy: a cross-sectional outpatient study. Bone. 2006 Aug;39(2):253-9.
4. Weinstein RS. Is long-term glucocorticoid therapy associated with a high prevalence of asymptomatic vertebral fractures? Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007 Feb;3(2):86-7. doi: 10.1038/ncpendmet0372.
5. Reid DM et al. HORIZON investigators. Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet. 2009 Apr 11;373(9671):1253-63. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60250-6. PMID: 19362675.
6. Buckley L et al. 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol. 2017 Aug;69(8):1521-1537. doi: 10.1002/art.40137.
7. Homik J, Suarez-Almazor ME, Shea B, Cranney A, Wells G, Tugwell P. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;1998(2):CD000952. doi: 10.1002/14651858.CD000952. PMID: 10796394; PMCID: PMC7046131.
8. Allen CS, Yeung JH, Vandermeer B, Homik J. Bisphosphonates for steroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 5;10(10):CD001347.
9. Axelsson KF et al. Association Between Alendronate Use and Hip Fracture Risk in Older Patients Using Oral Prednisolone. JAMA. 2017 Jul 11;318(2):146-155.

Senast ändrad: 6 januari 2024